La mastodinia o dolore al seno, chiamato anche mastalgia, può verificarsi sia nelle donne che negli uomini, ma si presenta più comunemente nelle donne. Sebbene la maggior parte dei pazienti non richieda un trattamento, l’importanza di determinare l’eziologia del dolore al seno è fondamentale. Il dolore al seno è poco frequente nelle pazienti con cancro al seno. Questa attività si concentra sul ruolo del team interprofessionale nella valutazione, nel trattamento e nella gestione del dolore.
Indice rapido
Dolore al seno o mastodinia
Mastodinia è il termine medico che descrive il sintomo comune del dolore al seno, detto anche mastalgia. Questo sintomo può verificarsi sia negli uomini che nelle donne, ma si presenta più spesso nelle donne, con una gravità del dolore che varia da lieve e autolimitato a grave. La mastodinia è solitamente legata a un’eziologia benigna e colpisce fino a due terzi di tutte le donne in età riproduttiva.
Sebbene un piccolo numero di pazienti, circa il 15%, richieda una terapia antidolorifica, è molto importante condurre una valutazione adeguata. Un esame completo può comprendere un esame clinico del seno, la diagnostica per immagini e un’anamnesi dettagliata e completa per determinare l’eziologia del dolore. Alcune cause comuni di mastodinia includono disturbi psicologici, variazioni ormonali come la sindrome premestruale o il cancro al seno.
La preoccupazione principale delle pazienti con dolore al seno, che le spinge a rivolgersi a un medico, è la preoccupazione di ricevere una diagnosi di cancro. Tuttavia, questa è un’eziologia relativamente rara del dolore al seno. In genere le pazienti rispondono bene alle rassicurazioni mediche e smettono di sottoporsi a valutazione medica una volta che il cancro è stato escluso.
Quali sono le cause del dolore al seno?
La causa del dolore al seno può essere classificata in tre categorie principali: ciclica, non ciclica ed extra-mammaria. La gestione del dolore è spesso determinata dalla sua classificazione.
Dolore mammario ciclico
Si manifesta più frequentemente in pazienti di età compresa tra i 20 e i 30 anni. Spesso si presenta come un dolore bilaterale diffuso, ma in alcuni casi può essere più localizzato, con una predilezione per il quadrante superiore esterno. Si ritiene che il dolore mammario ciclico sia legato ai cambiamenti ormonali. Costituisce i due terzi delle pazienti con dolore mammario femminile e si presenta in modo più grave una settimana prima dell’inizio del ciclo mestruale. Corrisponde alla fase luteale e spesso migliora con l’inizio delle mestruazioni.
I fastidi periodici al seno possono essere considerati normali perché l’aumento dei livelli di estrogeni stimola gli elementi duttali. Altri effetti ormonali includono una diminuzione del progesterone che stimola lo stroma mammario e un aumento della prolattina, che provoca la stimolazione della secrezione duttale. Tutti questi cambiamenti ormonali sono eventi regolari durante il ciclo mestruale nelle donne in età riproduttiva.
La mastalgia ciclica può anche essere associata all’uso di terapie ormonali, come la pillola contraccettiva orale e la terapia ormonale postmenopausale. Alcuni casi hanno mostrato un miglioramento del dolore durante la gravidanza, l’allattamento e l’inizio della menopausa. Il miglioramento in queste situazioni conferma l’associazione con i cambiamenti ormonali. Tra il venti e il trenta per cento del dolore mammario ciclico si risolve spontaneamente. Tuttavia, il sessanta per cento dei casi presenta episodi ricorrenti.
Dolore al seno non ciclico
Questa classificazione rappresenta fino al 25% dei casi di mastodinia. Colpisce le donne con una vera mastalgia di solito di età pari o superiore ai 40 anni, spesso in perimenopausa. Quando si presenta un dolore mammario non ciclico, è importante escludere innanzitutto qualsiasi malattia neoplastica, infiammatoria o vascolare. Il dolore non ciclico segue un andamento insolito, senza alcuna relazione con il ciclo mestruale. Il dolore può essere intermittente o costante, con risoluzione spontanea nel 50% dei pazienti. La localizzazione del dolore non ciclico è variabile e più comunemente unilaterale. Esistono diverse cause per questa categoria di dolore al seno che si pensa siano legate a lesioni della mammella o della parete toracica, tra cui:
- Cisti mammarie, che causano un dolore frequente con una presentazione brusca.
- Stiramento dei legamenti di Cooper a causa di seni grandi e penduli.
- Ectasia duttale, che provoca una dilatazione del dotto prodotta dall’ingresso di materiale lipidico attraverso la parete del dotto, causando infiammazione, febbre e dolore.[13]
- Mastite o ascesso mammario
- L’alimentazione e lo stile di vita possono essere correlati al dolore al seno, in quanto è stata dimostrata l’associazione con un elevato consumo di grassi e caffeina e con il fumo.
- Terapia ormonale sostitutiva nelle donne in menopausa.
- Tromboflebite delle vene sottocutanee del seno e della parete toracica, come nella malattia di Mondor.
Altre eziologie rientrerebbero nella categoria del dolore extramammario, come neoplasie, gravidanza, traumi, farmaci (ormoni, antibiotici, agenti cardiovascolari e alcuni antidepressivi) e precedenti interventi chirurgici al seno, di cui fino al 30% delle donne sperimenta una mastalgia persistente non ciclica.
Inoltre, le lesioni di origine muscolo-scheletrica possono provocare dolore alla parete toracica in seguito a lesioni muscolari (relative al muscolo pettorale maggiore) dovute ad attività ripetitive, a cicatrici dovute a precedenti biopsie, a nevralgie intercostali, alla sindrome di Tietze e ad altri disturbi della colonna vertebrale e del paraseno.
Epidemiologia del dolore al seno
Il dolore al seno è stato riscontrato più comunemente nelle donne di età compresa tra i 30 e i 50 anni. Sulla base delle ricerche in letteratura, si può ipotizzare che nella popolazione femminile statunitense il 60-70% sperimenterà un dolore al seno in qualche momento della propria vita, di cui circa il 30% si rivolgerà a un medico. Di quest’ultimo gruppo, il 20% di tutti i casi può essere considerato grave.
Molte pazienti con dolore al seno riferiscono un impatto negativo sulla qualità della loro vita. Fino al 40% delle donne descrive un’interferenza con l’attività sessuale, il 30% con l’attività fisica e il 10% con il lavoro e le attività sociali.
La prevalenza mondiale del dolore al seno varia a seconda della popolazione studiata. È stato condotto uno studio su donne, utilizzando un sondaggio per correlare l’attività fisica con la prevalenza, la gravità e la frequenza del dolore al seno. Questo studio ha mostrato una relazione tra una maggiore prevalenza di dolore al seno e un basso livello di attività fisica. Tuttavia, la gravità del dolore non variava tra i due gruppi. La prevalenza del dolore al seno può variare a seconda della regione e dell’etnia.
Anamnesi e visita medica
Ottenere un’anamnesi dettagliata e condurre un esame clinico completo è estremamente utile per giungere a una diagnosi corretta. Allo stesso modo, l’uso di un diario del dolore per le pazienti, per ricordare il comportamento del dolore durante gli episodi, può fornire informazioni preziose.
Durante l’esame fisico, l’attenzione principale è rivolta all’enfatizzazione dei seni e della parete toracica. L’esplorazione della parete toracica facilita la differenziazione del dolore extramammario dalla vera mastalgia. Per l’esame, si deve chiedere alla paziente di sdraiarsi su ciascun lato, in modo che il tessuto mammario si stacchi dalla parete toracica e si lasci spazio per la palpazione dei muscoli sottostanti della parete toracica e della gabbia toracica. In secondo luogo, il seno deve essere sollevato con una mano mentre l’esaminatore palpa la parete toracica sottostante con l’altra.
Le caratteristiche del dolore al seno che suggeriscono fortemente un’eziologia extramammaria sono la localizzazione unilaterale, l’induzione del dolore con l’attività , la localizzazione molto laterale o mediale del seno, la precipitazione del dolore toracico applicando una pressione su un’area specifica del torace.
Procedendo con l’esplorazione del seno, l’esaminatore deve esaminare sistematicamente i quattro quadranti mammari, con la paziente sdraiata e seduta con entrambe le mani sui fianchi e entrambe le mani sopra la testa. Si devono esplorare anche le aree subareolare, sopraclaveare, infraclaveare e ascellare, osservando eventuali linfonodi ingrossati, oltre ad altri segni diversi che potrebbero suggerire una malignità del seno. Altri segni da tenere d’occhio sono la retrazione della pelle o del capezzolo, l’edema, il cambiamento di colore, le fossette, l’ulcerazione, l’asimmetria, le cicatrici, l’infiammazione o lo scarico anomalo del capezzolo.
Se durante l’esame fisico viene identificata un’anomalia, questa deve essere delineata, documentata e correlata alle aree notate dalla paziente come dolorose. La paziente deve essere indirizzata da uno specialista per un’ulteriore valutazione.
Valutazione del medico
Dopo un’accurata anamnesi e un esame fisico, i medici devono usare il loro giudizio clinico per determinare la necessità di ulteriori esami di imaging o di laboratorio.
Il dolore al seno è più comunemente valutato con la mammografia e l’ecografia mammaria. Le donne che presentano reperti anormali all’esame fisico, come alterazioni cutanee, masse o perdite sanguinolente dal capezzolo, vengono prese in considerazione per la mammografia e/o l’ecografia mammaria. Lo scopo principale di questi esami, almeno inizialmente, è quello di escludere una diagnosi di tumore al seno. D’altra parte, le donne che presentano dolore al seno, ma non hanno reperti sospetti all’esame fisico, dovrebbero sottoporsi a una diagnostica per immagini valutativa del seno.
Si propone che la diagnostica per immagini non sia necessaria per le pazienti con mastalgia bilaterale, non focale o ciclica, purché la paziente sia in regola con gli screening per il cancro al seno. Questa raccomandazione deriva dal fatto che la diagnostica per immagini ha una bassa probabilità di individuare la causa specifica del dolore. Tuttavia, le pazienti con mastalgia unilaterale, non ciclica o focale, per le quali è stata esclusa un’eziologia extramammaria (come il dolore alla parete toracica), dovrebbero sottoporsi a imaging mammario per identificare l’eziologia sottostante ed escludere il cancro al seno. Fino a questo momento, la scelta tra mammografia ed ecografia si basava sull’età :
- Donne sotto i 30 anni: L’ecografia è la prima scelta per la sua accuratezza. Tuttavia, la mammografia deve essere suggerita se l’ecografia presenta un reperto sospetto o se la paziente ha una storia familiare di cancro al seno in premenopausa.
- Donne di 30-39 anni: Si raccomanda l’ecografia con raccomandazione di mammografia unilaterale o bilaterale. Questa raccomandazione si basa sul fatto che esiste una forte evidenza in letteratura di piccoli tumori trovati nella sede del dolore identificati dalla mammografia ma non dall’ecografia.
- Donne di età pari o superiore a 40 anni: Dovrebbero sempre sottoporsi a mammografia ed ecografia.
In molti casi, la mammografia è molto utile per alleviare l’ansia della paziente. Tuttavia, una volta rassicurate dai risultati negativi della mammografia, spesso smettono di richiedere ulteriori cure mediche.
Trattamento e Gestione del dolore al seno
Fino all’85% delle donne affette da mastodinia mostra un’attenuazione degli episodi di dolore dopo aver ricevuto la rassicurazione di non avere un tumore al seno. Il restante 15% richiederà un trattamento oltre alla rassicurazione, soprattutto a causa dell’impatto negativo sull’attività fisica (30%), sull’attività sessuale (fino al 40%) e sulla qualità della vita lavorativa e sociale (10%).
I passi più importanti per il medico sono escludere la diagnosi di cancro al seno, individuare la corretta eziologia della mastalgia e concentrare il trattamento del dolore in base alla possibile causa. La terapia antidolorifica di prima linea deve essere conservativa e deve essere sperimentata per almeno sei mesi prima di passare alla terapia di seconda linea.
Come viene trattato il dolore al seno?
- Migliorare il sostegno fisico del seno con l’uso di indumenti di supporto, come un reggiseno ben aderente. Le donne con un seno grande trarrebbero beneficio da un indumento morbido e di sostegno che riduca lo stiramento del legamento di Cooper. La letteratura mostra che circa il 70% delle donne indossa un indumento di sostegno al seno di taglia non corretta.
- L’uso della terapia di rilassamento può aiutare le pazienti a gestire il dolore al seno. Un esempio è l’olio di enotera (EPO), che contiene l’acido grasso gamma-linolenico, un precursore della prostaglandina E1. Sebbene il suo meccanismo non sia chiaro, tali terapie sono generalmente ritenute innocue e alcuni medici ne approvano l’uso se fornisce sollievo alle pazienti.
- Raccomandazioni dietetiche, come la riduzione del consumo di metilxantine presenti in bevande come caffè, cioccolato, tè e alcune bibite analcoliche. Si raccomanda anche una riduzione del consumo di acidi grassi saturi e un aumento del consumo di acidi grassi insaturi. In alcuni pazienti, l’inclusione concomitante di una routine di esercizio fisico potrebbe migliorare la mastalgia come risultato del rilascio di endorfine.
- I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e l’acetaminofene, in alcuni studi, sono efficaci fino all’80% delle donne affette da mastodinia, con effetti collaterali minimi. Possono essere somministrati per via orale o topica (ad esempio, ibuprofene o diclofenac in forma di cerotto o gel).
Terapia farmacologica
Poiché il dolore ciclico al seno è una parte regolare del ciclo mestruale, non richiede un trattamento particolare. Se il dolore diventa ingestibile, si possono assumere alcuni farmaci antidolorifici per alleviare i sintomi, tra cui:
- Acetaminofene (Tylenol, Paracetamol).
- Ibuprofene (Advil, Motrin).
- Naproxene sodico (Aleve, Naprosyn).:
- Aspirina (Anacin, Bayer).
- Diclofenac (Voltaren).
Se il dolore al seno è ancora più forte, il medico può suggerire il
- Tamoxifene: di solito è la prima scelta per il trattamento, soprattutto nelle pazienti con mastalgia refrattaria grave. Le dosi efficaci raccomandate sono 10-20 mg al giorno. Questo dosaggio presenta meno effetti collaterali se somministrato alle donne durante la fase luteale del ciclo mestruale e alla dose più bassa. Alcuni degli effetti collaterali possono essere secchezza vaginale, vampate di calore
- Danazol: È l’unico farmaco per il trattamento della mastalgia. La dose raccomandata è di 200 mg al giorno, somministrati durante la fase luteale del ciclo mestruale. Questo regime di dosaggio aiuta a ottimizzare l’efficacia del farmaco e riduce le probabilità di presentare effetti collaterali come irregolarità mestruale, aumento di peso, vampate di calore e approfondimento della voce.
In generale, la mastodinia non ciclica risponde meglio al trattamento rispetto alla mastodinia ciclica. Tuttavia, il 50% dei casi non ciclici si risolve spontaneamente. Mentre la mastalgia ciclica risponde in modo più affidabile al trattamento, fino al 60% dei casi può recidivare dopo la sospensione della terapia.
Le donne in postmenopausa che presentano mastodinia e che utilizzano farmaci a base di ormoni dovrebbero diminuire o sospendere tali farmaci. È necessario discutere a fondo con la paziente i rischi e i benefici della riduzione o della rimozione di queste terapie ormonali in caso di mastodinia.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale principale per le pazienti che presentano mastodinia è il cancro al seno, anche se in una percentuale estremamente bassa di pazienti con dolore al seno viene diagnosticata questa condizione. I tassi di cancro tra le pazienti con dolore al seno oscillano tra lo 0,5% e il 3,3%. Pur essendo una causa meno comune di dolore al seno, la preoccupazione di questa diagnosi è una delle principali cause che spingono le donne a rivolgersi a un medico. Un precedente intervento chirurgico al seno potrebbe portare a un dolore originato da tessuto cicatriziale aderente alla parete toracica, a dimostrazione dell’importanza di un’anamnesi clinica ben condotta durante la prima valutazione della paziente. Altre diagnosi differenziali da escludere sono i dolori toracici che hanno origine in aree extramammarie, come la nevralgia intercostale e i dolori dovuti a disturbi cardiaci.
Prognosi: Quanto dura il dolore al seno?
I casi di dolore al seno senza patologia sottostante identificata mostrano alti tassi di remissione spontanea in un periodo che va da 3 mesi a 3 anni. La prognosi è influenzata dall’età in cui gli episodi di dolore sono iniziati e dalla categoria della sua eziologia. Il dolore non ciclico, sebbene mostri una scarsa risposta alla terapia, si risolve spontaneamente fino al 50% delle donne. Una parte di questa risoluzione può essere attribuita a un evento ormonalmente mediato, come la gravidanza o la menopausa.
Nelle donne con dolore mammario ciclico, circa il 60% delle pazienti presenta un andamento recidivante e remittente degli episodi di dolore, con alcune che presentano sintomi ricorrenti 2 anni dopo la terapia. Tuttavia, il 20%-30% delle donne con dolore ciclico mostra una risoluzione spontanea entro 3 mesi.
Inoltre, poiché la mastodinia è un sintomo con una moltitudine di cause sottostanti, la prognosi è spesso legata all’eziologia che viene scoperta.
Complicazioni
Considerando che esistono così tante potenziali eziologie per la mastalgia, le eventuali complicazioni del dolore che una paziente può presentare dipendono spesso dall’eziologia di base del dolore. Tuttavia, in molti casi, le pazienti non presentano complicazioni oltre al disagio fisico.
Alcune pazienti possono presentare complicazioni legate ai farmaci utilizzati per trattare la mastalgia. Ad esempio, sono stati segnalati effetti collaterali di mal di testa e nausea dopo l’uso di bromocriptina e danazolo, mentre la pillola contraccettiva orale può provocare menorragia, nausea e mal di testa.
Prevenzione ed educazione
Il dolore al seno è un sintomo comune tra le donne: fino al 70% di esse ha avuto un episodio nella propria vita che le ha portate a considerare la possibilità di rivolgersi a un medico. Tuttavia, solo il 36% delle donne consulta un medico per il dolore al seno. Il motivo principale per cui si rivolgono al medico è la paura di avere un potenziale cancro al seno. Un’altra ragione per cui le pazienti si rivolgono al medico è l’interferenza della mastodinia con le attività della vita quotidiana.
È importante consigliare alle pazienti di essere aggiornate sullo screening del cancro al seno e, in caso di episodi di dolore al seno, di rivolgersi al proprio medico di base o al ginecologo. Il motivo per cui si raccomanda alle pazienti di rivolgersi al medico è quello di sottoporsi a un’anamnesi e a un esame fisico approfonditi e, potenzialmente, a una diagnostica per immagini del seno in base all’eziologia del dolore e all’età .
Il dolore al seno può essere classificato come ciclico, non ciclico o extramammario. L’importanza di giungere a una corretta classificazione del dolore al seno è di favorire una diagnosi e un trattamento accurati per ridurre gli episodi di dolore e migliorare la qualità della vita, riducendo al minimo gli effetti avversi.
Il primo trattamento da prendere in considerazione dovrebbe essere quello conservativo, come il supporto fisico, l’acetaminofene e i FANS. I pazienti devono essere informati che, se non provano sollievo dopo sei mesi, il medico può prendere in considerazione una terapia di seconda linea. Durante questo processo, i medici devono coinvolgere i pazienti nel processo decisionale e informarli sui diversi effetti collaterali previsti. I pazienti devono anche essere avvertiti dei segnali da tenere d’occhio che potrebbero indicare una diagnosi di base pericolosa.