Coma farmacologico indotto e differenza con anestesia generale

Quando si sente la parola coma, spesso la si accompagna a una connotazione negativa. Questa reazione è comprensibile, poiché il coma è una risposta naturale dell’organismo a un trauma di qualche tipo. Tuttavia, il coma può essere utilizzato anche come strumento medico. Questo tipo di coma è noto come coma indotto da farmaci o coma medico e si è rivelato efficace nel trattamento di alcuni pazienti.

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Cos’è il Coma farmacologico indotto

Per indurre il coma si usano gli anestetici, in quanto la persona viene posta in uno stato di incoscienza controllata. Il coma farmacologico non è molto diverso dal processo anestesiologico a cui si sottopongono i pazienti prima di un intervento chirurgico. Si tratta di un rallentamento delle funzioni cerebrali necessario per prevenire i danni che possono essere causati dalla mancanza di flusso sanguigno. L’anestesia induce essenzialmente il coma. Questo stato può essere controllato e monitorato dai medici finché non ritengono sicuro far uscire il paziente dal coma.

Il coma farmacologico indotto è un tipo di coma temporaneo, o stato di incoscienza profonda, viene utilizzato per proteggere il cervello dal gonfiore dopo una lesione e consentire al corpo di guarire. Il paziente riceve una dose controllata di anestetico, che provoca l’assenza di sensazioni o di consapevolezza. I medici controllano poi da vicino i parametri vitali della persona. Questo avviene solo nei reparti di terapia intensiva degli ospedali.

Si tende a pensare che il coma indotto sia un modo per spegnere il cervello in modo che possa riposare e riprendersi da un’aggressione. In realtà, il cervello non si ferma mai. Controlla funzioni vitali come la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la temperatura corporea… La coscienza è solo una delle funzioni del sistema nervoso centrale. Se davvero spegnessimo il cervello, il paziente morirebbe. Per questo si somministrano farmaci che provocano sedazione.

Motivi del coma indotto da farmaci

I casi più comuni di coma indotto da farmaci riguardano la presenza di gravi lesioni cerebrali, ma altre cause includono overdose di farmaci e ictus. Tali incidenti possono spesso causare un rigonfiamento del cervello, che può essere estremamente pericoloso per l’organo stesso. Il flusso sanguigno al cervello può essere ristretto e, in alcuni casi, il tessuto cerebrale stesso può essere danneggiato.

I barbiturici riducono il tasso metabolico del tessuto cerebrale e il flusso sanguigno cerebrale. Con queste riduzioni, i vasi sanguigni del cervello si restringono, diminuendo la quantità di volume occupato dal cervello e di conseguenza la pressione intracranica. La speranza è che, alleviando il gonfiore, la pressione si riduca e si possano evitare alcuni o tutti i danni cerebrali.

Il coma farmacologico porta la persona in un profondo stato di incoscienza, che consente al cervello di riposare e quindi di ridurre il gonfiore. La diminuzione del gonfiore può determinare una minore pressione sul cervello, riducendo il rischio di effetti dannosi.

I farmaci più comuni utilizzati per indurre il coma sono il propofol, il pentobarbital e il tiopentale. Questi farmaci hanno un effetto continuo sul paziente, mantenendolo in uno stato di incoscienza prolungato, necessario per avviare la guarigione.

La causa più comune dell’uso della sedazione è la necessità di ventilazione meccanica. L’uso dei cosiddetti respiratori artificiali è indicato nei casi in cui il paziente non è in grado di mantenere una buona ossigenazione senza assistenza.

Questo è molto comune nei casi di infezione polmonare, come una polmonite grave. Se il polmone è gravemente malato, avrà difficoltà a ossigenare il sangue e il paziente potrebbe andare in insufficienza respiratoria.

I pazienti con trauma cranico possono non essere più in grado di respirare spontaneamente, il che è un’altra indicazione per l’uso della ventilazione meccanica.

Perché è necessario sedare il paziente sottoposto a ventilazione meccanica?

Immaginate un tubo in gola che stimola i movimenti respiratori attraverso flussi d’aria ciclici da una macchina. Immaginate di voler espirare e che la macchina inspiri; di voler respirare lentamente e che la macchina respiri velocemente; di voler tossire e che la macchina non lo permetta. Affinché la ventilazione meccanica sia efficace, il paziente non può “combattere” con il ventilatore, motivo per cui di solito viene sedato.

Altre situazioni in cui è necessario il coma indotto

Oltre alla ventilazione meccanica, esistono decine di altre indicazioni per sedare un paziente. Ad esempio, anche i pazienti che soffrono di forti dolori possono essere sedati, come accade spesso nei pazienti politraumatizzati e con grandi ustioni. In questi casi, la sedazione viene eseguita insieme all’analgesia.

A cosa serve il coma indotto da farmaci?

La sedazione del paziente può essere indicata in diverse situazioni. In generale, la sedazione ha i seguenti obiettivi:

  • Mantenere la sicurezza e il benessere del paziente.
  • Ridurre al minimo il dolore e il disagio fisico.
  • Controllare l’ansia, ridurre al minimo il trauma psicologico.
  • Calmare il paziente e rendere sicure determinate procedure.

Rischi ed effetti collaterali del coma farmacologico indotto

Esistono alcuni rischi associati al coma farmacologico. La procedura abbassa la pressione sanguigna, il che può portare a complicazioni per alcuni individui. Durante il coma possono insorgere anche problemi cardiaci. Un altro problema che può verificarsi è l’infezione del torace, poiché il riflesso della tosse viene soppresso.

Per questo motivo è fondamentale un monitoraggio costante. Il monitoraggio può comprendere la misurazione delle onde cerebrali e persino la misurazione diretta della pressione sul cervello. Per valutare il funzionamento del cervello e la risposta agli stimoli si possono utilizzare anche test neurologici, come l’uso della Scala di Glasgow.

Un effetto collaterale del coma farmacologico può essere la comparsa di incubi vividi. Questo potrebbe essere il risultato di una stimolazione esterna, poiché alcuni pazienti possono percepire alcune cose dal mondo esterno mentre sono in stato di coma. Il cervello potrebbe cercare di dare un senso alla stimolazione, il che potrebbe spiegare le segnalazioni di incubi e persino di allucinazioni nei pazienti in coma farmacologico.

Sebbene l’idea di far entrare intenzionalmente qualcuno in coma possa essere inquietante, il coma indotto da farmaci può essere uno strumento medico vitale per favorire il processo di guarigione. Con il continuo miglioramento della tecnologia di monitoraggio, la procedura sta diventando meno rischiosa; nella maggior parte dei casi, i benefici superano di gran lunga i rischi connessi.

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Che cos’è il coma in generale?

Il coma è uno stato di coscienza ridotta con perdita parziale o totale della reattività agli stimoli esterni. In altre parole, il coma è una riduzione del livello di coscienza tale da rendere il paziente incapace di interagire adeguatamente con l’ambiente circostante.

Esistono vari gradi di coma oltra a quello indotto da farmaci. Una persona in coma può essere incosciente, ma ancora in grado di presentare una certa risposta a stimoli dolorosi o a un’eccitazione vigorosa.

Per valutare la profondità del coma, si utilizza una scala chiamata Glasgow Coma Scale, che tiene conto delle risposte verbali, motorie e oculari all’eccitazione e al dolore.

Questa scala valuta il grado di coscienza dell’individuo. Il punteggio varia da 3 a 15 punti. Il punteggio minimo (3 punti) viene attribuito quando il paziente non risponde ad alcuno stimolo (coma profondo) e il punteggio massimo (15 punti), in persone normali il cui stato di coscienza non è compromesso.

Il coma si verifica solitamente in caso di aggressione al sistema nervoso centrale, chiamato tronco encefalico, l’area che controlla lo stato di coscienza. Alcuni coma sono reversibili, altri no.

Esempi di situazioni che possono portare al coma:

  • Lesione cerebrale anossica. Si tratta di una condizione cerebrale causata dalla totale mancanza di ossigeno al cervello. La mancanza di ossigeno per alcuni minuti causa la morte cellulare dei tessuti cerebrali. La lesione cerebrale anossica può essere causata da attacco cardiaco (arresto cardiaco), trauma cranico, annegamento, overdose di farmaci o avvelenamento.
  • Trauma: le lesioni alla testa possono causare il rigonfiamento e/o l’emorragia del cervello. Quando il cervello si gonfia in seguito a un trauma, il liquido spinge contro il cranio. Il gonfiore può provocare una pressione del cervello sul tronco encefalico, che può danneggiare il RAS (Reticular Activating System), una parte del cervello responsabile dell’eccitazione e della consapevolezza.
  • Gonfiore: L’ingrossamento del tessuto cerebrale può verificarsi anche in assenza di disturbi. A volte una mancanza di ossigeno, uno squilibrio elettrolitico o gli ormoni possono causare un gonfiore.
  • Sanguinamento: Un’emorragia negli strati cerebrali può causare il coma a causa del gonfiore e della compressione sul lato leso del cervello. Questa compressione provoca lo spostamento del cervello, causando danni al tronco encefalico e al RAS (menzionato sopra). L’ipertensione, la rottura di aneurismi cerebrali e i tumori sono cause non traumatiche di emorragia cerebrale.
  • Ictus: Quando manca il flusso sanguigno a una parte importante del cervello o la perdita di sangue è accompagnata da gonfiore, può verificarsi il coma.
  • Glicemia: nelle persone affette da diabete, il coma può verificarsi quando i livelli di zucchero nel sangue rimangono molto alti. Si tratta di una condizione nota come iperglicemia. Anche l’ipoglicemia, ovvero una glicemia troppo bassa, può portare al coma. Questo tipo di coma è solitamente reversibile una volta che la glicemia viene corretta. Tuttavia, un’ipoglicemia prolungata può portare a danni cerebrali permanenti e a un coma persistente.
  • Privazione di ossigeno: L’ossigeno è essenziale per le funzioni cerebrali. L’arresto cardiaco causa un’improvvisa interruzione del flusso sanguigno e dell’ossigeno al cervello, chiamata ipossia o anossia. Dopo la rianimazione cardiopolmonare (RCP), i sopravvissuti all’arresto cardiaco sono spesso in coma. La privazione di ossigeno può verificarsi anche in caso di annegamento o soffocamento.
  • Infezione: Anche le infezioni del sistema nervoso centrale, come la meningite o l’encefalite, possono causare il coma.
  • Tossine: le sostanze normalmente presenti nell’organismo possono accumularsi fino a raggiungere livelli tossici se il corpo non riesce a smaltirle correttamente. Ad esempio, l’ammoniaca dovuta a una malattia epatica, l’anidride carbonica dovuta a un grave attacco d’asma o l’urea dovuta a un’insufficienza renale possono accumularsi fino a raggiungere livelli tossici nell’organismo. Anche le droghe e l’alcol in grandi quantità possono alterare il funzionamento dei neuroni nel cervello.
  • Crisi epilettiche: Una singola crisi epilettica raramente produce il coma. Ma le crisi epilettiche continue, dette status epilepticus, possono farlo. Le crisi ripetute possono impedire al cervello di riprendersi tra una crisi e l’altra. Ciò provoca una prolungata incoscienza e il coma.

Quali sono i diversi tipi di coma?

I tipi di coma possono includere:

Encefalopatia tossico-metabolica. Si tratta di una condizione acuta di disfunzione cerebrale con sintomi di confusione e/o delirio. La condizione è solitamente reversibile. Le cause dell’encefalopatia tossico-metabolica sono varie. Esse comprendono malattie sistemiche, infezioni, insufficienza d’organo e altre condizioni.

Stato vegetativo persistente. Si tratta di uno stato di grave incoscienza. La persona non è consapevole di ciò che la circonda e non è in grado di compiere movimenti volontari. In uno stato vegetativo persistente, una persona può progredire fino alla veglia, ma senza alcuna funzione cerebrale superiore. Nello stato vegetativo persistente sono presenti respirazione, circolazione e cicli sonno-veglia.

Indotto da farmaci: Questo tipo di coma temporaneo, o stato di incoscienza profonda, viene utilizzato per proteggere il cervello dal gonfiore dopo una lesione e consentire al corpo di guarire. Il paziente riceve una dose controllata di anestetico, che provoca l’assenza di sensazioni o di consapevolezza. I medici controllano poi da vicino i parametri vitali della persona. Questo avviene solo nei reparti di terapia intensiva degli ospedali.

È pericoloso essere in coma?

Il coma è pericoloso perché il soggetto incosciente perde la capacità di proteggere le vie aeree e può facilmente aspirare secrezioni o soffocare con la propria lingua. Di solito il paziente perde il riflesso della tosse e la capacità di deglutire la saliva.

  • L’aspirazione di qualsiasi materiale presente nella bocca, come saliva, acqua, vomito o residui di cibo, viene definita broncoaspirazione.
  • L’aspirazione bronchiale spesso causa polmoniti gravi, oltre al rischio di arresto respiratorio dovuto all’ostruzione delle vie aeree.

Per proteggere le vie aeree, qualsiasi paziente con un punteggio di Glasgow inferiore a 8 viene solitamente intubato dall’équipe medica, in modo che possa continuare a respirare senza il rischio di broncoaspirazione.

L’anestesia generale è un coma indotto.

La sedazione è un continuum. Si inizia con l’ansiolisi, o sedazione leggera, con le benzodiazepine (come il Valium e l’Orfidal) per rendere la persona più tranquilla, ad esempio quando si sottopone a un’estrazione di un dente o per salire su un aereo. In seguito, aumentiamo le dosi di benzodiazepine e aggiungiamo altri farmaci per aumentare la profondità della sedazione.

In realtà, l’anestesia generale è un coma indotto da un farmaco. È necessario mantenere questo coma per alcune ore affinché il paziente possa sopportare l’intervento. Tuttavia, una colonscopia non richiede un’anestesia generale, ma il paziente perde coscienza e non si rende conto di ciò che viene fatto.

Vengono spesso sedati anche i soggetti ricoverati per agitazione, che rischiano di cadere dal letto o che mettono a rischio le cure, come quelli che estraggono flebo, tubi e cateteri, o che non collaborano a procedure mediche rischiose come biopsie, endoscopie e interventi chirurgici minori. In questo caso, la sedazione è più leggera, quanto basta per calmarli.

Durante gli interventi chirurgici in anestesia generale, i pazienti vengono sedati e sottoposti a ventilazione meccanica. Nell’anestesia, la sedazione è accompagnata da analgesia e rilassamento muscolare. Il paziente, oltre a non essere cosciente, non può sentire il dolore né muoversi durante la procedura chirurgica.

L’anestesia sedativa viene eseguita con farmaci ad azione molto breve, poiché l’obiettivo è che il paziente si svegli al termine dell’intervento.

A volte, al termine dell’intervento, il paziente potrebbe non essere in grado di mantenere una buona ossigenazione da solo, per cui è necessario che rimanga sedato e attaccato al ventilatore per un periodo di tempo più lungo. Questa situazione è più frequente nei pazienti gravemente malati, anziani o con precedenti malattie polmonari o cardiache. Le persone giovani e sane si liberano facilmente dalla ventilazione meccanica.

Pertanto, la sedazione è una manovra temporanea, che i medici utilizzano per attuare uno specifico trattamento.

Intensità della sedazione

Esistono diverse indicazioni per la sedazione e per ognuna di esse il livello di sedazione indicato è diverso.

Così come la scala di Glasgow viene utilizzata per misurare il livello di coscienza dei pazienti in coma, anche nella sedazione esistono criteri clinici per monitorare il grado di sedazione del paziente.

Una delle scale più comunemente utilizzate è la scala di Ramsey della sedazione. A titolo illustrativo, la scala si presenta come segue:

  • Ramsey 1: paziente cosciente, irrequieto e/o agitato.
  • Ramsey 2: paziente cosciente, collaborativo, orientato e calmo.
  • Ramsey 3: paziente cosciente, ma che risponde solo ai comandi.
  • Ramsey 4: paziente superficialmente incosciente, ma con risposta rapida a stimoli uditivi forti o a contatti con la glabella (regione della fronte tra le sopracciglia).
  • Ramsey 5: paziente incosciente; risposta lenta allo stimolo uditivo forte o al contatto con la glabella.
  • Ramsey 6: paziente incosciente, nessuna risposta al contatto con la glabella o allo stimolo uditivo forte.

Perché anche il paziente in coma deve essere sedato?

Anche le persone in coma possono avere bisogno di sedazione. Faccio l’esempio di un paziente politraumatizzato. Queste persone possono avere un trauma cranico ed essere in un grado di coma non abbastanza profondo da essere incosciente, ma non abbastanza profondo da poter essere attaccato a un ventilatore meccanico senza “combattere” con la macchina.

In questi casi, è necessario sedare il paziente e approfondire il coma per poterlo trattare. Dopo alcuni giorni, in base al miglioramento clinico, la sedazione viene ritirata per poter valutare il reale grado di lesione neurologica.

Quanto tempo impiegano i pazienti in coma indotto a svegliarsi?

Dipende. Alcuni pazienti si svegliano dopo poche ore, altri impiegano diversi giorni. Diversi fattori contribuiscono al ritardo e al risveglio del paziente, tra cui:

  • Uso prolungato di farmaci sedativi.
  • Uso di dosi elevate di farmaci sedativi.
  • Uso di farmaci sedativi di lunga durata.
  • Pazienti con malattie gravi o multiple.
  • Pazienti anziani.
  • Pazienti con lesioni al sistema nervoso centrale.
  • Pazienti con insufficienza renale o epatica.

È inoltre importante notare che alcuni pazienti potrebbero non svegliarsi mai in caso di gravi lesioni cerebrali, come nel caso di persone con gravi traumi cranici, ictus emorragico o arresto cardiaco prolungato.

Nei casi in cui si sospetta una lesione cerebrale, le sequele neurologiche possono essere definite solo dopo alcuni giorni di sospensione dei sedativi. Finché ci sono farmaci in circolo, è difficile definire se il paziente abbia o meno sequele neurologiche.

I pazienti sedati o in coma possono sentire i loro parenti?

Questo è uno dei dubbi più comuni dei parenti. Come spiegato in precedenza, esistono diversi gradi di coma e sedazione. Uno dei modi per valutare la profondità dello stato di incoscienza è la risposta ai suoni.

Ci sono quindi casi in cui il paziente può sentire, sì, le voci dei parenti. Il problema principale è se il paziente capisce quello che dicono. Nei casi di sedazione o di coma superficiale, è molto probabile che il paziente sia in grado di capire alcune cose e di riconoscere la voce del parente.

Il problema è che molti dei farmaci utilizzati per la sedazione hanno un effetto amnesico. Questa amnesia per gli eventi recenti è importante, perché la permanenza in ospedale per diversi giorni è molto stressante. Il paziente soffre molto, a causa dell’immobilità, delle molteplici punture d’ago, dei tubi inseriti nel corpo, della mancanza di senso del tempo, ecc. L’amnesia rende la situazione molto più sopportabile e garantisce che il paziente non abbia traumi psicologici dopo la dimissione dall’ospedale.

Pertanto, è inutile chiedere al paziente se ha sentito qualcosa mentre era sedato; anche se ha sentito, è molto probabile che non lo ricordi.

In caso di coma o di sedazione profonda, è improbabile che il paziente mantenga un contatto con l’ambiente esterno. Il cervello in quel momento non è in grado di elaborare gli stimoli esterni. È possibile che si verifichino movimenti involontari dovuti ai suoni, ma ciò non significa che il paziente abbia alcuna nozione di ciò che sta accadendo.